Che cos’è?
E’ il persistere dopo la nascita di una comunicazione (Forame Ovale) tra l’atrio destro e l’atrio sinistro del cuore, necessaria durante la vita fetale, ma che in genere si chiude spontaneamente poco tempo dopo la nascita per mezzo di una membrana ( membrana della fossa ovale) che aderendo al setto interatriale impedisce definitivamente il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro.
Il Forame Ovale resta pervio (Patent Foramen Ovale o PFO) nel 25-30 % della popolazione (milioni di persone) e nella maggior parte dei soggetti non provoca alcun disturbo. Spesso coesiste l’Aneurisma del Setto Interatriale. In alcuni casi e in situazioni particolari, in seguito all’aumento della pressione intratoracica (colpi di tosse,conati di vomito,manovra di Valsalva), può aversi il passaggio dal settore destro a quello sinistro del cuore di coaguli di sangue provenienti dal sistema venoso, che possono dar luogo ad ischemia cerebrale (ictus cardioembolico) o ad embolie sistemiche. In assenza di PFO tali coaguli sarebbero filtrati dal circolo polmonare e non raggiungerebbero la circolazione generale. La coesistenza di una trombofilia fa aumentare il rischio di ictus cerebrale.
Quando sospettare la presenza?
Si deve sospettare l’ esistenza di un PFO nei soggetti con:
Andrebbero inoltre sottoposti ad indagini diagnostiche:
Come si fa la diagnosi?
In caso di sospetto PFO e in ogni caso in soggetti di età < 55 anni e/o con pregresso TIA/ICTUS criptogenetico o infarto emicranico o embolia sistemica, gli accertamenti diagnostici dovranno avere lo scopo sia di confermare la presenza del forame ovale pervio che di verificare l’esistenza di una predisposizione a formare trombi (trombofilia) . Inizialmente dovranno essere eseguiti i seguenti esami:
Il Doppler Trans Cranico costituisce la metodica di screening più idonea.
Nei pazienti con shunt rilevante al Doppler Trans Cranico e/o quando è necessario definire meglio la sede dello shunt dx/sin e precisare le caratteristiche anatomiche del forame ovale, nell’ottica di una si passa ad esami di secondo livello quali:
La RMN dell’Encefalo è indicata per la ricerca di eventuali ischemie passate inosservate.
A completamento dell’iter diagnostico potranno rendersi necessari altri esami come:
Un pregresso evento ischemico cerebrale nel caso in cui può essere attribuito alla presenza di un PFO non è più definibile come “criptogenetico”ma viene denominato“ictus cardioembolico”. Circa il 50% degli ictus criptogenetici è attribuibile al PFO e quindi è di natura cardioembolica.
Quando è il caso di intervenire?
Nei soggetti con PFO la cura è principalmente mirata alla prevenzione secondaria dell’ictus per evitare che questo si ripeta. In presenza di una struttura del setto interatriale complessa (aneurisma, etc) e/o trombofilia e/o ictus recidivante e/o angio RMN positiva e dopo aver attentamente escluso che altre cause di fenomeni cardioembolici, la terapia più accreditata è la chiusura percutanea del Forame Ovale Pervio.
Indicazioni particolari alla chiusura percutanea del PFO sono la Malattia da decompressione, l’Emicrania con aura con storia di TIA/Ictus e tendenza trombofilica, la Sindrome delle Apnee Notturne, la severa BPCO, l’Embolia sistemica, la Sindrome da Carcinoide.
I soggetti di età >55 anni devono essere valutati caso per caso onde identificare l’alterazione responsabile del fenomeno cardioembolico. In questi casi infatti poiché entrano in gioco altri meccanismi è difficile attribuire un ictus criptogenetico alla presenza di un PFO.
In mancanza di risultati derivanti da grandi trials e da Linee Guida ufficiali, la indicazione su se e quando chiudere come misura di prevenzione primaria un PFO in soggetti del tutto asintomatici e senza storia di TIA/Ictus o Embolie sistemiche costituisce tuttora oggetto di discussione per cui i comportamenti dei vari Centri Cardiologici non sono univoci.
Al momento la terapia antiaggregante con Aspirina (ASA ) 70-160 mg al di quando indicata o la terapia anticoagulante con anticoagulanti (Warfarin, Acenocumarolo ) in caso di dimostrata importante Trombofilia, Aneurisma del setto interatriale o recidive di ictus in corso di terapia antiaggregante sono ritenuti provvedimenti terapeutici di sicura efficacia.
In ogni caso ai soggetti con PFO va consigliato di non fumare, non assumere farmaci anticoncezionali di tipo estroprogestinico e tenere sotto controllo Peso, Colesterolo, Trigliceridi, Glicemia e Pressione Arteriosa.
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